【专题】这里迸发智慧火花，促进医疗医保相向而行

0次浏览发布时间：2025-07-10 18:34:00

6月14日，由健康报社主办的“三医”协同推动医院医保高质量发展交流会在浙江省杭州市召开。会上，医疗卫生和医保政策研究专家，医院医保部门和药学部门相关负责人、临床医生等齐聚一堂，共同探讨在医保支付方式改革背景下，医院如何推进精细化管理和高质量发展，如何促进医疗服务和医保监管相向而行，并围绕工作中遇到的实际问题进行讨论。

上海市卫生和健康发展研究中心特聘研究员李芬分享了医保支付改革的“上海经验”。她表示，医保支付方式改革以基金支付为指挥棒，调节区域医疗资源配置，推动医疗机构实现精细化管理，有效引导医务人员行为。面对医保支付方式改革，上海积极探索并建立了总额预算的机器学习模型，创新性地构建了按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值付费（DIP）、按病种床日和按中医优势病种4种支付方式并存的多元化支付体系，通过持续优化分组和权重，确保支付方式的科学性与合理性。面对支付方式改革可能衍生的诸如“DIP点值跌跌不休”、推诿疑难重症患者等负面问题，上海改革兼顾发展和竞争，激发医疗机构积极性。提高“高费用”病组权重，保障疑难病患诊疗；设立特例单议制度的绿色通道，确保特殊患者及时就医。同时，通过病组除外支付、倾斜支付等方式，为创新药、创新技术的应用提供有力支持，打破传统支付方式对创新发展的束缚。此外，搭建信息平台，助力医院优化流程、降低成本、提高效率，实现医疗资源的高效利用。

东南大学附属中大医院医保办主任杨兵全对DRG支付改革进行了全面深入的解读，并围绕DRG支付政策下医院运营管理提出一系列切实可行的应对策略。杨兵全表示，DRG支付改革是医保支付和医疗改革的必然趋势，其本质是从传统的项目付费向价值付费转变，遵循同病、同质、同价的核心逻辑，兼具支付、评价和管理多重属性。然而，这一改革也给医院带来了诸多挑战，比如病组医保支付受限、既往关键绩效指标（KPI）绩效考核方案失效等问题日益凸显。针对这些挑战，医院应在保证医疗质量的基础上加强成本效益管理，优化资源配置，避免盲目扩大规模。按照公立医院绩效监测和医保结算考核要求，建立科学合理的考核机制。同时，医院还要加强风险管理与合规建设，建立完善的内控体系，保障医院运营管理的安全性和规范性。杨兵全特别强调，“三医”协同的关键在于实现各方利益的平衡与共赢。对医院来说，需建立基于病组的成本核算体系，驱动基于结算和质量的临床路径修订。此外，还要为科室和医生赋能，更好地适应医保支付改革的要求，推动医疗卫生事业的可持续发展。

会议还设置了3个专题讨论环节。聚焦医院高质量发展背景下，如何有效利用公立医院绩效监测与DRG支付“双工具”的议题，苏北人民医院医保办主任史力群认为，医院高质量发展首先要明确医院自身定位，根据医保基金总额及区域内的资源布局，统筹医院内部资源配置，多部门协同推进。借助公立医院绩效监测和医保支付方式改革，将其作为医院内部精细化管理工具，调整收治结构，规范诊疗行为，用好绩效引导，提升运营效率。苏州大学附属第二医院医保办主任周倩表示，医院在运营压力不断加大的情况下，更要积极拥抱公立医院绩效监测与DRG支付政策，加强日常监管，确保患者合理入组、合理收治，确保诊疗行为的规范性。可以看到，较为精细的DRG支付政策管理有力引导了临床合理治疗。浙江大学医学院附属邵逸夫医院医保办主任倪志颖表示，公立医院绩效监测和医保DRG支付，两者在部分指标上存在不一致的情况，基于此，医保部门需要与临床科室、质量控制部门加强沟通协调，实现协同管理和精细化管理。

聚焦“保障创新药准入与支付通畅，让患者用药可及”的议题，浙江省人民医院药学部副主任药师严洁萍表示，创新药大多价格很高，在医保控费的前提下进医院存在诸多困难。但无论何时，保障居民的用药需求是第一位的，对此，应加强医院药学服务与管理，通过优化医院运营成本管理，合理应对医保政策变化，为创新药准入与支付创造有利条件。浙江大学医学院附属第二医院药学部主任药师何巍呼吁，要从临床用药需求角度出发，在保障学科发展的同时，兼顾医院与患者利益。药师队伍要细致研究医保支付政策，并做好政策宣传、解读和解释工作，推动医保政策向保障创新药支付倾斜，提升患者用药可及程度。浙江大学医学院附属第二医院长兴医院药学部主任林彬表示，医保政策制定需关注临床实际困境，给予临床更多支持。希望通过建立创新药准入绿色通道和灵活支付机制，解决创新药支付难题，促进创新药惠及患者。

聚焦“DRG时代，临床医生如何转变思路，规范诊疗行为”的议题，两位临床医生分享了他们的观点。浙江省人民医院血液科主任蓝建平认为，临床医生需在遵循DRG支付政策要求基础上，兼顾患者个性化需求。同时，相关部门的监管政策和考核指标对诊疗行为规范与否的界定标准要一致，并根据临床实际动态调整。浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科主任叶玲娜建议，临床医生要以DRG支付改革为导向，积极参与医疗服务标准化建设，强化临床路径管理。对一些重症疾病、特殊疾病或罕见病患者，希望DRG支付政策可以给予差异化的保障，在满足居民需求的同时，促进学科的发展。